Kiểm soát Quỹ bảo hiểm y tế, đảm bảo quyền lợi của người bệnh
Tin tức - Ngày đăng : 09:06, 06/09/2017
Trong 6 tháng đầu năm, chi phí khám chữa bệnh đã chiếm gần 60% quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) được sử dụng trong năm 2017, vượt 6.500 tỷ đồng so với dự toán chi 6 tháng của Bảo hiểm xã hội Việt Nam (BHXH Việt Nam).
Bội chi khoảng 10.000 tỷ đồng?
Tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ BHXH, BHYT tháng 8/2017 của BHXH Việt Nam, ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cho biết trong 6 tháng đầu năm 2017, Quỹ BHYT đã chi công tác khám chữa bệnh (KCB) là 41.283 tỷ đồng, chiếm 59,5% quỹ được sử dụng trong năm 2017, vượt 6.500 tỷ so với dự toán chi 6 tháng của BHXH Việt Nam. Theo báo cáo tại Hội nghị, nếu tính đến ngày 28/8/2017, Quỹ BHYT đã chi KCB trên 50.000 tỷ đồng. Tốc độ gia tăng chi phí 6 tháng đầu năm 2017 rất lớn, tăng 30% so với cùng kỳ năm 2016. Nhiều địa phương đã sử dụng hết 70%, thậm chí 90% quỹ KCB BHYT cả năm như: Quảng Nam, Quảng Trị.
Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn phát biểu tại Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ BHXH, BHYT tháng 8/2017
Ông Lê Văn Phúc cũng cho biết, với tốc độ gia tăng chi phí như trên, dự kiến năm 2017, Quỹ BHYT sẽ bội chi trên 10.000 tỷ đồng. BHXH Việt Nam ước tính sẽ có khoảng 59 tỉnh bội chi. Nhiều địa phương dự kiến bội chi từ 500 - 1.000 tỷ đồng (Nghệ An, Thanh Hóa, Thái Bình, Quảng Nam, Đà Nẵng...) và chỉ có 4 tỉnh cân đối được quỹ KCB BHYT là TP. Hồ Chí Minh, Đồng Nai, Bình Dương, Đăk Lăk.
Theo đại diện của BHXH Việt Nam, có một số nguyên nhân dẫn đến tình tình trạng gia tăng chi phí nêu trên. Về cơ chế chính sách, việc không chi trả KCB ngoại trú tuyến tỉnh, tuyến trung ương làm cho các bệnh viện tăng chuyển bệnh nhân vào nội trú. Cùng với đó, việc nâng mức hưởng đối với một số nhóm đối tượng, miễn đồng chi trả khi đã tham gia 5 năm liên tục, có chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở... Việc điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo Thông tư 37 đã khiến tăng sử dụng dịch vụ KCB; Một số cơ sở KCB lợi dụng quy định về thông tuyến, sử dụng quà tặng, khuyến mại, tăng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh … để thu dung người bệnh.
Bên cạnh đó, quy định về xã hội hóa trong cơ sở y tế công lập chưa có quy định điều chỉnh. Vì vậy, có nhiều bệnh viện lắp đặt nhiều máy xã hội hóa và gia tăng chỉ định dịch vụ xét nghiệm từ các máy này, để được thanh toán chi phí nhiều hơn cho bệnh viện. Ngoài ra, chế tài xử phạt các trường hợp vi phạm vẫn chưa nghiêm, chưa đủ mạnh. Hiện nay, đa phần khi phát hiện lạm dụng, trục lợi, trừ trường hợp đem ra xử lý hình sự còn lại chưa xử lý hành chính được theo Nghị định 176, chủ yếu là sai thì xuất toán... Vì vậy khó có thể ngăn chặn được việc trục lợi, lạm dụng Quỹ BHYT.
Kiểm soát chi phí, đảm bảo mức chi tối đa hợp lý
Trước việc mức độ sử dụng quỹ KCB BHYT vượt quá khả năng chi trả của quỹ, theo ông Lê Văn Phúc, để quản lý hiệu quả Quỹ BHYT, cần điều chỉnh chính sách về BHYT. Trong đó, rà soát lại Nghị định 105, giữ lại những điều gì thuận lợi cho người bệnh và không đưa thêm những vấn đề làm gia tăng chi phí; sửa Thông tư 37, rà soát lại những dịch vụ chi phí lớn, ví dụ như nội soi tai mũi họng... Đồng thời, giao dự toán, gắn trách nhiệm của UBND, cơ sở y tế, để triển khai thực hiện dự toán, nếu không tính toán, gắn trách nhiệm rõ ràng thì không thể nào điều hành được.
Đối với tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT, cơ sở KCB sử dụng vượt trần quỹ KCB BHYT được giao sẽ phải giải trình về lý do tăng hợp lý để cơ quan BHXH xem xét, làm căn cứ thanh toán. Tuy nhiên, trong năm 2016, khi Quỹ BHYT bội chi khoảng 7.590 tỷ đồng, có nhiều đơn vị có mức chi tăng đột biến đã không giải trình được phần chi này. Kết quả kiểm tra của BHXH Việt Nam vừa qua phát hiện một số bệnh viện như bệnh viện phục hồi chức năng, y học cổ truyền tại Nghệ An chỉ định 100% bệnh nhân đến khám bệnh vào điều trị nội trú…
Tại hội nghị, ông Đàm Hiếu Trung - Phó Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cũng đã dẫn chứng một số trường hợp đi khám chữa bệnh nhiều lần trong một ngày - một trong những nguyên nhân dẫn đến bội chi Quỹ BHYT. Ông Trung cho biết, đối với các trường hợp này, BHXH Việt Nam đã yêu cầu các tỉnh, thành phố thực hiện giám định trực tiếp theo đúng qui trình giám định, thu hồi các khoản chi không đúng qui định và công khai trên trang/cổng thông tin điện tử của địa phương.
Phát biểu tại hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn khẳng định: Quỹ BHYT không cắt giảm quyền lợi của người tham gia, luôn đảm bảo mức chi tối đa hợp lý, hợp pháp cho các trường hợp thực sự cần điều trị. Tuy nhiên, chúng ta không thể chấp nhận những chi phí bất hợp lý, lãng phí nguồn tài chính quan trọng này, cụ thể như chỉ định điều trị nội trú để tăng tiền ngày giường, chi phí điều trị, chỉ định cận lâm sàng không cần thiết, sử dụng biệt dược gốc đắt tiền lan tràn, không hợp lý cả với mức độ bệnh và phạm vi hoạt động của cơ sở y tế làm tăng chi trong khi nguồn quỹ có hạn…
Chia sẻ thêm về việc quản lý Quỹ BHYT, ông Phạm Lương Sơn cho biết tất cả các giải pháp quản lý sử dụng Quỹ BHYT đều phải dựa trên nguyên tắc kiểm soát chi phí gắn chặt với quyền lợi cơ bản hợp pháp của người lao động. Kiểm soát sử dụng quỹ, vừa để đảm bảo quyền lợi của người bệnh, vừa đảm bảo quỹ BHYT được chi đúng, chi đủ. Tuy nhiên, để làm được điều này thì cần cả hệ thống chính trị vào cuộc để tăng cường quản lý, sử dụng quỹ BHYT nhằm ổn định chính sách an sinh xã hội của Việt Nam.